Erros do piloto. Uma abordagem científica da aviação.
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Erros do piloto. Uma abordagem científica da aviação.

Erros do piloto. Uma abordagem científica da aviação.

 

É impossível considerar as causas de todos os erros do piloto, mesmo em um livro muito grande. A seguir, consideraremos os erros mais difíceis de investigação, cometidos no estado de consistência, ou seja, quando as condições de vôo e a condição do piloto eram completamente normais. A complexidade da investigação de tais erros é indicada, em particular, pelo seguinte fato.
 
Quando pedimos aos pilotos instrutores que explicassem por que às vezes os pilotos esquecem de soltar o trem de pouso no pouso, eles responderam unanimemente que isso, em princípio, não poderia ser, que se tratava de algum tipo de misticismo e esses casos desafiam explicação. Os próprios pilotos, que se esqueceram de liberar o trem de pouso, também disseram que não iriam pensar em como isso poderia acontecer.
 
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Erros do piloto

Erros do piloto

 

Existem muitos erros diferentes cometidos em um estado de consciência. Todos eles estão associados de forma totalmente objetiva, ou seja, disfunções da imagem de vôo que independem da consciência e da vontade do piloto. Vamos dar uma olhada em alguns deles.

 

Distúrbios funcionais - esta é a inconsistência da imagem com seu lugar. Por exemplo, substituindo uma imagem pela outra: em caso de falha do motor, o piloto executa corretamente todos os procedimentos prescritos para desligar o motor, mas com os comandos de outro - motor em funcionamento.

 

Distúrbios de condição - a imagem ou algum de seus elementos é muito fraca ou muito forte (saturada energeticamente) em comparação com outras imagens ou seus elementos para cumprir a função adequada. Por exemplo, a sensação de inclinação do horizonte quando percebida por uma borda irregular das nuvens às vezes é tão forte que dá ao piloto a sensação de que a aeronave está inclinada, embora ele esteja realmente em vôo nivelado e, portanto, força o piloto a inclinar-se a aeronave.

 

Violações elementares - violações no nível do elemento. Como tal, pode-se, por exemplo, citar tal educação como pseudo-ação (veja abaixo).

 

Anomalias estruturais - insuficiência ou redundância de elementos e conexões entre eles. Acontece, por exemplo, que ao voar em um simulador, o indicador de altitude está há muito tempo em zero, mas o piloto continua controlando a aeronave. Isso significa que não há valor de altitude na imagem de vôo.

 

Violações de integridade - falta de limites claros (contínuos) da imagem. Por exemplo, quando uma nuvem passa por um ambiente homogêneo, quando o olho não tem nada para "pegar", às vezes o piloto tem a impressão de que um avião está caindo. Além disso, a queda não se dá de acordo com as leis da aerodinâmica (mergulho ou planação com perda de altitude), mas como em um elevador - verticalmente para baixo, mas em um avião em posição horizontal. O piloto muitas vezes não consegue distinguir esta miragem da realidade, ou seja, forma-se uma imagem que combina os elementos e as imagens do vôo (a aeronave no ar, sua posição definida no espaço) e a imagem de uma queda.

Violações processuais - violações do processo de atualização da imagem. Um exemplo disso são os estados virtuais.

 

Violações ambientais - violação da relação com o meio ambiente. Por exemplo, desligamento "acidental" de um motor que pode ser reparado ao iniciar um com defeito, cometido devido a certas biomecânicas de movimento e o design do painel de controle

Cada ato da atividade no processo de sua implementação passa por três fases:

  • Ainda não foi completo
  • realizado
  • já feito

 

Cada uma dessas fases corresponde a um certo estado de consciência:

  • não cumprido - expectativa (intenção de cumprir)
  • executável - relevância
  • cumprido - conquista.

 

 No decorrer da atividade profissional, o ato atual pode ser interrompido inesperadamente pela necessidade de realização de algum outro ato de emergência. Essa interrupção leva ao aparecimento de atos estruturalmente defeituosos, tanto interrompidos quanto interrompidos. Em princípio, a incompletude do ato força a pessoa a retornar à ação interrompida novamente. No entanto, acontece que a combinação de um ato defeituoso com outro gera um complexo estruturalmente íntegro. Esses complexos são chamados de pseudo-ações. A pseudo-ação leva à percepção inadequada da atividade que está sendo executada. Assim, o estado de intenção de realizar um ato rotineiro pode ser tenso com um estado de relevância e alcançado por outro ato, que interrompeu inesperadamente o primeiro, e dar origem à confiança no cometimento de um ato rotineiro.

 

Erros do piloto

Erros do piloto

 

Assim, um dos mecanismos para o aparecimento de erros no estado de consciência do piloto é a formação de pseudo-ações vivenciadas pelo piloto como atos integrais, ou seja, esperado - atualizado - com o resultado alcançado. A pseudo-ação é o resultado da conjugação de fragmentos mutuamente complementares de diferentes atos. A principal condição para tal conjugação é a alta operacionalização de um dos atos.

 

Existem dois tipos de atos: ação и operação.

  • Ação - um ato totalmente controlado pela consciência, está no centro das atenções.
  • A operação é apenas parcialmente controlada, está na periferia das atenções. Uma pessoa pode, à vontade ou por necessidade, transferir o ato do centro das atenções para a periferia e vice-versa.

 

É assim que a operação difere do automatismo, que nunca muda o seu estatuto de ato automático. Desempenhando um ato em um nível, uma operação permite que uma pessoa execute dois atos ao mesmo tempo - devido à inferioridade do controle sobre a implementação de um deles. Nos casos que estamos considerando, o ato em que ocorreu o erro é realizado no nível da operação e apenas sua integridade estrutural é controlada. E uma vez que uma pseudo-ação é formada - um ato estruturalmente desenvolvido, a ação errônea é experimentada como realizada corretamente.

 

Portanto, o operador não tem conhecimento de tais erros e não retorna às atividades interrompidas, tendo a certeza de que tudo foi feito corretamente.

 

As razões psicológicas para ações errôneas dos pilotos são consideradas, a classificação dos erros é dada. Casos de pouso de aeronaves na fuselagem foram submetidos a uma análise especial. São propostos meios psicológicos e técnicos de prevenção de erros de não extensão do trem de pouso durante o pouso e retração do chassi durante a corrida.

Para pilotos, instrutores de treinamento, instrutores de escolas de vôo, bem como especialistas na área de psicologia e ergonomia.

 

Já por si só, a menção frequente na literatura científica e jornalística sobre os erros humanos é uma evidência de que o problema está longe de estar certo. Ainda não foi feita uma única declaração de que os erros não são mais relevantes e de que foram encontrados meios de lidar com eles, embora provavelmente não haja menos trabalhos sobre o problema dos erros escritos do que os próprios erros.

 

Claro, as pessoas sempre cometem erros. Mas até certo ponto não interessavam à humanidade, pois se acreditava que se uma pessoa sabe fazer algo certo, então todas as violações são consequência de seu próprio desarrazoado, pelo que ou ele próprio sofreu, ou deveria ser punido. Ou seja, o foco estava no acerto, em fornecer condições e oportunidades para a atividade correta, e o erro foi visto como um mal-entendido. Mas a atitude em relação aos erros mudou drasticamente assim que se percebeu que uma pessoa inevitavelmente cometeria erros em seu trabalho. Essa consciência está associada ao surgimento de atividades complexas nas quais os erros afetam não apenas a pessoa que cometeu o erro, mas também outras pessoas completamente inocentes. A primeira dessas atividades complexas foi a profissão de motorista de locomotiva a vapor.

 

O erro do motorista pode levar a grandes vítimas humanas, perda de equipamentos caros e interrupção da vida social normal (por exemplo, interrupção da comunicação entre as cidades). O trabalho de um maquinista é tão difícil que ninguém pode ter certeza de que ele nunca cometerá um erro em seu trabalho. Esta situação exigiu uma mudança de atitude face à organização das atividades: tornou-se evidente que não era possível garantir a correcção absoluta da atividade, mas era necessário tomar algumas medidas para neutralizar a ocorrência de erros e as suas consequências.

 

Um dos primeiros na Rússia contra um programa errôneo foi desenvolvido pelo engenheiro ferroviário I. Richter na década de 80 do século XIX. Assim, o problema dos erros do operador tem mais de 100 anos. Com o surgimento de novas profissões de operador e sua significativa complicação em comparação com as atividades de maquinista de locomotiva a vapor, a relevância do tema tem crescido cada vez mais. Por exemplo, com o advento das aeronaves com trem de pouso retrátil, também ocorreram casos de pouso na fuselagem pelo fato do piloto não ter liberado o trem de pouso. A partir dessa época, várias explicações para os motivos da quebra do chassi e propostas para a prevenção de tais incidentes começaram a surgir. Mas, apesar da grande atenção que tem sido dada a esses incidentes, eles ainda ocorrem. Isso significa que algum momento essencial foi perdido em sua análise.

 

Erros do piloto 2

Erros do piloto

 

Do ponto de vista psicológico, tal omissão é a falta de análise da imagem subjetiva do incidente. Geralmente é esquecido que o piloto está consciente e, portanto, o significado de vários fatores é determinado não tanto por sua presença, mas pela natureza de sua consciência. Portanto, ao analisar os erros, é necessário descrever os fatores externos à consciência e internos, ou seja, é necessário analisar a natureza do reflexo da situação na mente do piloto. Infelizmente, esse ponto é frequentemente ignorado.

 

A confiança em um piloto fornece informações muito valiosas.

 

Assim, o nosso apelo aos pilotos, por cuja avaria não foi alargado o trem de aterragem, permitiu-nos descobrir um conjunto de factos significativos e completamente desconhecidos que desempenham um papel importante na ocorrência de incidentes, nomeadamente: o sentimento de confiança do piloto que errou que não cometeu esse erro ...

 

Uma análise aprofundada do conteúdo da consciência dos pilotos só é possível quando se aborda o incidente como um evento único e especial que combina todo o conjunto de fatores, técnicos e psicológicos, em um padrão único. Somente esta abordagem é produtiva em muitos casos. Mas o fato é que atualmente prevalece uma outra abordagem, em que o objeto de análise são as propriedades gerais dos diferentes erros, neste caso tudo que é específico é nivelado, especialmente os fatores subjetivos. Ao mesmo tempo, a essência do incidente, suas razões específicas se perdem.

 

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